Первичная анкета

Уважаемые родители!

Мы рады приветствовать вас в нашем центре "Маженика". Для того чтобы максимально эффективно помочь вашему ребенку, нам необходимо лучше понять его индивидуальные особенности развития. Эта анкета поможет нам собрать важную информацию, которая ляжет в основу индивидуального плана коррекции и абилитации. Пожалуйста, ответьте на вопросы максимально полно и честно. Ваша информация конфиденциальна и будет использована только специалистами центра.

Фамилия, Имя, Отчество ребенка

Дата рождения ребенка

Ваше ФИО

Ваш телефон для связи:

С кем проживает ребенок?

Кто еще из членов семьи активно участвует в жизни ребенка и его развитии?

Когда вы впервые заметили особенности в развитии вашего ребенка?

Пожалуйста, опишите, что именно вас насторожило или привлекло внимание.

Были ли у ребенка какие-либо медицинские диагнозы, связанные с его развитием?

Например: РАС, СДВГ, задержка речи, нарушения слуха/зрения, другие.) Если да, пожалуйста, укажите их и дату постановки диагноза, если помните.

Проходил ли ребенок какие-либо обследования или консультации у специалистов?

(Например: невролог, психиатр, логопед, психолог, генетик, сурдолог, офтальмолог и т.д.) Если да, пожалуйста, перечислите специалистов и кратко опишите, какие рекомендации они давали.

Принимал ли ребенок какие-либо медикаменты, связанные с его состоянием?

Если да, пожалуйста, укажите название препарата, дозировку и цель приема.

Есть ли у ребенка какие-либо хронические заболевания или особые медицинские потребности, о которых нам важно знать?

(Например: аллергии, эпилепсия, проблемы с пищеварением, необходимость особого ухода и т.д.)

Как проходила беременность и роды? Были ли какие-то особенности?

(Например: осложнения, преждевременные роды, низкий вес при рождении, применение медикаментов во время беременности и т.д.)

На каком этапе развития ребенок начал осваивать основные навыки?

(Пожалуйста, укажите примерный возраст, если помните, или опишите, как это происходило.)

Сидение:

Ходьба:

Первые слова:

Фразовая речь:

Самообслуживание (например, самостоятельное кормление, одевание)

Ответ:

Как бы вы описали типичный день вашего ребенка?

(Что он обычно делает, чем занимается, как проводит время?)

Как ребенок общается с вами и другими членами семьи?

(Использует ли речь, жесты, звуки, картинки, другие способы? Насколько легко ему выражать свои желания и потребности?)

Как ребенок реагирует на просьбы и инструкции?

(Понимает ли их, выполняет ли, нуждается ли в помощи или повторении?)

Есть ли у ребенка трудности в понимании речи других людей? Если да, то в каких ситуациях это проявляется?

Как ребенок взаимодействует с другими детьми?

(Играет ли с ними, наблюдает, избегает, проявляет агрессию или страх?)

Как ребенок ведет себя в незнакомой обстановке или с незнакомыми людьми?

Есть ли у ребенка какие-либо повторяющиеся действия, ритуалы или особые интересы?

(Например: раскачивание, вращение предметов, сбор определенных вещей, сильная привязанность к определенным игрушкам или темам.)

Как ребенок реагирует на изменения в привычном распорядке дня или окружающей обстановке?

(Проявляет ли беспокойство, тревогу, сопротивление или спокойно?)

Есть ли у ребенка какие-либо страхи или фобии?

(Например: боязнь громких звуков, темноты, определенных предметов, людей.)

Как ребенок справляется с фрустрацией или разочарованием?

(Проявляет ли гнев, плач, агрессию, уходит в себя?)

Есть ли у ребенка трудности с самоконтролем или импульсивностью?

В каких областях ваш ребенок испытывает наибольшие трудности в обучении?

(Например: чтение, письмо, счет, понимание инструкций, запоминание информации.)

Какие навыки самообслуживания ребенок уже освоил?

(Например: самостоятельное кормление ложкой/вилкой, питье из чашки, пользование туалетом, мытье рук, одевание/раздевание.)

Какие навыки самообслуживания вы хотели бы, чтобы ребенок освоил в первую очередь?

Какими бытовыми навыками уже владеет ваш ребенок?

Например: вешает куртку на крючок, складывает свои вещи в шкаф, ставит обувь на полку, умеет что-то готовить, поливает цветы, заправляет постель и пр.

Какие бытовые навыки вы хотели бы, чтобы ребенок освоил в первую очередь?

Как ребенок учится новому?

(Предпочитает ли он визуальные материалы, слуховые объяснения, практические занятия, игры? Нуждается ли в многократном повторении?)

Есть ли у ребенка особые таланты или интересы, которые мы могли бы использовать в процессе обучения?

(Например: любовь к музыке, рисованию, конструированию, животным, определенным персонажам.)

Как ребенок ведет себя в учебной среде (если он посещал детский сад или школу)?

Был ли он вовлечен, проявлял ли интерес, были ли трудности с адаптацией?

Что привело вас в наш центр Маженика? Какие у вас основные ожидания от нашей помощи?

Какие конкретные цели вы ставите для своего ребенка в ближайшее время?

(Например: улучшить коммуникацию, научиться самостоятельно одеваться, наладить контакт с другими детьми, снизить уровень тревожности.)

Какие трудности в воспитании и развитии ребенка вы ощущаете наиболее остро?

Есть ли что-то еще, что вы считаете важным нам знать о вашем ребенке или вашей семье? (Любая информация, которая поможет нам лучше понять и поддержать вас.)

Любая информация, которая поможет нам лучше понять и поддержать вас.

Какие специалисты или учреждения уже оказывали помощь вашему ребенку?

Пожалуйста, укажите названия

Какие методы или подходы в работе с вашим ребенком уже показали положительный эффект?

Например: использование визуальных подсказок, поощрения, определённые игры, сенсорные техники.

Какие ситуации вызывают у ребенка наибольший стресс или дискомфорт?

Например: громкие звуки, большие скопления людей, смена обстановки.

Как вы обычно помогаете ребенку справляться с трудными моментами?

(Например: отвлекаете, даёте время побыть одному, используете специальные предметы или техники.)

Есть ли у ребенка предпочтения в еде, особенности питания или ограничения?

(Например: аллергии, непереносимость, избирательность в еде.)

Как ребенок реагирует на физический контакт?

(Любит ли обниматься, избегает прикосновений, предпочитает определённые виды контакта.)

Какие виды деятельности приносят ребенку наибольшее удовольствие и радость?

Например: рисование, музыка, игры на свежем воздухе, конструкторы.

Как часто ребенок участвует в групповых занятиях или мероприятиях вне дома?

(Например: кружки, секции, детские праздники, посещение друзей.)

Как ребенок ведет себя в общественных местах?

Например: в магазине, на детской площадке, в транспорте.

Есть ли у ребенка друзья или знакомые, с которыми он регулярно общается? Если да, то как часто и в какой форме происходит общение?

Какие виды досуга вы предпочитаете для ребенка?

(Например: спокойные домашние игры, активные прогулки, посещение музеев, театров.)

Есть ли у вас опасения или трудности, связанные с социальной адаптацией ребенка? Если да, то какие именно?

Посещал ли ребенок ранее какие-либо центры или учреждения для детей с особенностями развития? Если да, то какие и с каким результатом?

Какие методы коррекции или терапии применялись ранее?

(Например: ABA-терапия, сенсорная интеграция, арт-терапия, музыкотерапия и др.

Были ли у вас положительные или отрицательные опыты взаимодействия с другими специалистами или организациями? Что именно вам понравилось или не понравилось?

Есть ли у вас доступ к каким-либо ресурсам или поддержке, которые могли бы помочь вашему ребенку?

(Например: группы поддержки для родителей, специализированная литература, онлайн-ресурсы.

Какие направления работы в нашем центре Маженика вас особенно интересуют?

(Например: развитие речи, социальные навыки, бытовые навыки, самообслуживание, эмоциональная регуляция, мелкая моторика, подготовка к школе/саду и другие.)

Есть ли у вас пожелания относительно расписания занятий, формата работы или других организационных моментов?

Как вы видите идеальное развитие вашего ребенка в будущем? Какие качества и навыки вы хотели бы в нем видеть?

Что, по вашему мнению, может помочь вашему ребенку чувствовать себя более счастливым и уверенным в себе?

Есть ли какие-либо другие вопросы, комментарии или предложения, которые вы хотели бы высказать?

Дата заполнения

Ваш телефон для связи

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности

Благодарим вас за вашу открытость и готовность к сотрудничеству!

Ваши ответы очень важны для нас. Они помогут нам построить доверительные отношения и разработать наиболее эффективную программу поддержки для вашего ребенка. Мы ценим ваше время и усилия.